1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）門(mén)特待遇：參保人享受門(mén)特待遇須經(jīng)門(mén)特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。門(mén)特準(zhǔn)入實(shí)施備案管理，本辦法實(shí)施后符合門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特待遇，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《惠州市基本醫(yī)保門(mén)診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門(mén)特實(shí)行分類(lèi)管理，藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門(mén)特目錄的病種及門(mén)特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門(mén)在征求有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)后制定。

門(mén)特費(fèi)用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個(gè)人按比例支付部分之和（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特限額）。門(mén)特限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門(mén)特病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金不予支付。

1. 一類(lèi)門(mén)特共23項(xiàng)，門(mén)特限額為4000元（2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)�；�金的支付比例為95%，個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%；居民醫(yī)保基金的支付比例為55%，個(gè)人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�；�金支付比例同普通門(mén)診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

2. 二類(lèi)門(mén)特共9項(xiàng)，醫(yī)�；�金的支付比例為95%，參保人個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類(lèi)）的門(mén)特不設(shè)年度限額，使用“長(zhǎng)效針劑”時(shí)，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；耐藥性肺結(jié)核的門(mén)特限額為1.5萬(wàn)元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門(mén)特限額為3萬(wàn)元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門(mén)特限額為5萬(wàn)元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，仍可享受一類(lèi)門(mén)特待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

3. 參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門(mén)特病種疾病的，其門(mén)特限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；參保職工如患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門(mén)診特定病種疾病的，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4. 參保職工經(jīng)確認(rèn)享受下列8項(xiàng)門(mén)特待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥：慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時(shí)前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門(mén)特待遇的），應(yīng)在本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)�；�金支付范圍。

5. 參保人經(jīng)確認(rèn)享受門(mén)特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的除外。外配處方有效期，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6. 經(jīng)確認(rèn)享受門(mén)特待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，門(mén)特待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱(chēng)以上專(zhuān)科醫(yī)師確定，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月；耐藥性肺結(jié)核最長(zhǎng)不超過(guò)36個(gè)月。

（五）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)待遇：參加職工綜合醫(yī)保的參保職工和退休人員，建立個(gè)人賬戶(hù)。

1. 個(gè)人賬戶(hù)由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶(hù)標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達(dá)到退休年齡但未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工），按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計(jì)算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。

2. 個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費(fèi)用：

（1）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用；

（2）健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）；

（3）購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。

3. 參保職工死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費(fèi)；參保職工異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個(gè)人賬戶(hù)每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶(hù)。

四、生育保障待遇清單

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